FORMULARIO DE SUSCRIPCIÓN DE LA TARJETA DE ABONADO
D/Dña: D.N.I.
Domicilio:
Población: Cód.Pos:
Tel.: Móv.:
E-mail:

Se adhiere al sistema de abonados del Grup Policlínic, de acuerdo con las condiciones generales indicadas.

Nº de BENEFICIARIOS:
RELACIÓN DE BENEFICIARIOS:

El convenio de abonado se establece por un período de un año, prorrogable por anualidades salvo manifestación en contra hecha con antelación al vencimiento.

Domicialización bancaria C.C.

 

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